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Dans Cthulhu Realms, les joueurs mettent à tour de rôle en jeu des cartes de leur main et activent les capacités de celles qui sont en jeu. À la fin de leur tour, ils doivent défausser les cartes Entité et les cartes Artefact qui sont en jeu, ainsi que toutes les cartes de leur main qu’ils n’ont pas jouées. Seuls les Lieux restent en jeu jusqu’à leur destruction.
Ils piochent ensuite jusqu’à avoir de nouveau 5 cartes en main. Si à tout moment la Santé Mentale d’un joueur tombe à 0 ou moins, celui-ci est éliminé. C’est le dernier joueur en lice qui remporte la partie en ayant réussi à rendre fous ses adversaires !
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